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A formação e a desinformação dos médicos franceses

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Formados num ambiente de feroz competitividade, os médicos têm lacunas graves na formação. Incapazes de uma leitura crítica dos artigos científicos, os mais jovens se transformam em presas fáceis para o assédio dos grandes laboratórios farmacêuticos

Martin Winckler - (01/01/2004)

Continua-se a pagar salários irrisórios aos clínicos gerais e a favorecer especialistas menos úteis cujas prescrições são mais caras? Formar médicos é formar uma aristocracia

De onde surge a absurda concentração de médicos em certas regiões, senão do privilégio exorbitante que têm os médicos de, ao escolher sua especialidade e o lugar onde exercem sua profissão, o fazerem em função apenas de seus desejos desprezando as necessidades daqueles a quem devem tratar? Por que se permite que cresça o abismo entre as regiões onde há excesso de médicos(Ile-de France, Rhône-Alpes, Provence-Alpes-Côte d`Azur) e as outras? Por que se continua a formar e a pagar salários irrisórios aos clínicos gerais e a favorecer especialistas menos úteis cujas prescrições são mais caras?

Ainda que os profissionais sintam repugnância ao reconhecê-lo, a resposta é simples: formar médicos é formar uma aristocracia. Em 1968, numerosos protestos denunciaram a desigualdade existente nos cursos de medicina e exigiram que as faculdades fossem mais acessíveis. Mas, no início dos anos 70, o numerus clausus reinstalou a seleção social disfarçada, veiculada pelas matérias “fundamentais” (matemática, física, química). O corpo médico empenhava-se em se manter um corpo de elite.

Processo alienante

O concurso do primeiro ano é o reflexo cruel desta ideologia. Em vez de organizar um exame de seleção logo após o exame do término do colegial, como em outras escolas superiores, milhares de jovens são forçados a se espremer nos auditórios para se matar de estudar matérias sem relação com os tratamentos médicos (física, química, estatística) – ou muito distantes da prática. Os candidatos reprovados (80%) saem alquebrados por esses dois anos de luta, durante os quais sofrem inúmeras humilhações. Os aprovados não ficam menos abalados: foram ensinados a considerar seus colegas como inimigos e não como camaradas com os quais formariam equipes que tratariam os doentes. Uma vez superada a barreira do concurso, são exortados a retornar à mesma situação para preparar um segundo concurso – o internato, há muito tempo destinado a criar uma elite dentro da elite.

Uma verdadeira reforma do ensino procuraria dar a todos os estudantes uma sólida formação, que se baseasse em uma avaliação dos conhecimentos liberada de estudos superficiais e de última hora. Em vez disso, a seleção continua. Como um processo tão alienante poderia produzir profissionais com uma visão coletiva, solidária e responsável do atendimento à saúde ?

Um século de arrogância

A medicina francesa é dirigida, há mais de um século, por professores arrogantes, que se negam admitir que os pacientes possam discutir suas decisões

Arcaica e desgastante, essa sucessão de concursos e classificações favorece, naturalmente, os estudantes mais agressivos, os mais defensivos, às vezes até mesmo os mais patológicos. São esses que menos se preocupam em compartilhar os sentimentos do próximo e buscarão sobretudo o poder: o poder dos chefes de departamentos e responsáveis pelo ensino.

A medicina francesa é dirigida, há mais de um século, por professores arrogantes, que se negam admitir que os pacientes possam discutir suas decisões. São incapazes de transmitir aos jovens uma ética própria para o atendimento, para a solidariedade e para a compreensão do paciente.

Na Universidade de Kansas City (Missouri) os estudantes formandos de medicina, depois de quatro anos de curso, recebem como presente de boas vindas um volume enorme do livro “On Doctoring” (Sobre o tratamento 1 ). Uma Antologia de textos literários consagrados à doença, ao tratamento, à vida e à morte que contem textos da Bíblia, mas também de Jorge Luis Borges, Franz Kafka, William Carlos Willians, Anton Tchékov, Margaret Atwood, Kurt Vonnegut, Pablo Neruda, Conan Doyle e médicos escritores contemporâneos conhecidos e respeitados fora da França, como Abrahan Verghese e Jack Coulehan.

Exemplo holandês

Oferecemos este livro aos estudantes, explica o médico responsável pelo ensino, “para que eles aprendam na literatura mais sobre tratamento do que nos livros de patologia onde se aprende apenas medicina”.

Em Amsterdã (Holanda), os estudantes de medicina são selecionados por sorteio ao terminar o colegial. A composição do grupo reflete meios sociais, aspirações, gostos e culturas extremamente diferentes. Os holandeses acham que o que permite se tornar um bom médico não são as aptidões inatas, mas o cuidado com o qual se é formado.

Durante reuniões trimestrais, os internos são convidados a descrever suas condições de estágio, a atitude e o comportamento dos médicos que os controlam para verificar, periodicamente, se uns e outros estão efetivamente capacitados para a sua formação. Cada turma elege um representante para a comissão de ensino com direito de veto. Se um dos pretendentes ao cargo de professor não for aceito pelos estudantes, ele não será contratado.

Reprimindo sentimentos

Repassando apenas banalidades sobre temas cruciais como prevenção à gravidez não desejada, encarregados dos cursos demonstram uma confusa ignorância

Na Alemanha, a formação específica de médico clínico geral inclui a participação em grupos Balint. Psiquiatra inglês de origem húngara, Michael Balint2 criou, nos anos 40, grupos compostos por cerca de 10 médicos. Conduzido por um psicanalista, cada grupo se reúne uma ou duas vezes por mês para discutir as dificuldades de relacionamento dos médicos e falar do desejo, da repulsão, da angústia, da dor, da cólera, da agressividade, do medo e da dúvida. Na Alemanha (mas também na Inglaterra, na Holanda, na Escandinávia, na América do Norte), está claro que poder elaborar os pontos fracos e as falhas do ser humano faz bem aos médicos e aos pacientes.

Na França, ao contrário, os estudantes sempre foram incitados a reprimir seus sentimentos. A prática do Balint é desprezada na maioria das Faculdades e esse tipo de grupo só reúne algumas centenas de médicos em todo o país.

Ignorância e confusão

As faculdades de medicina da França ignoram (ou desprezam) a dimensão do relacionamento no tratamento. Nos anos 80, os pacientes eram ainda expostos diante de grupos de estudantes como se fazia no século XIX. Atualmente, os cursos em auditórios são ainda obrigatórios; os estudantes devem engolir as palavras dos mestres sem jamais questioná-los; as solenes visitas às enfermarias feitas pelo professor rodeado de alunos não acabaram nem as consultas onde os pacientes desfilam diante de uma dezena de olhares.

Não há um consenso nacional sobre o conteúdo e a forma de ensino transmitida ao aluno: de uma região a outra o teor do curso reflete as opiniões pessoais dos professores responsáveis pela cátedra. O corpo médico francês parece ser especialista em ignorar que o saber evolui continuamente.

Incapazes de repassar algo mais que banalidades sobre temas tão cruciais como a sexualidade, a prevenção para evitar abortos e gravidez não desejada, prevenção de doenças, a maioria dos encarregados dos cursos demonstra sobre esses temas uma confusa ignorância.

Abortos e atraso

Os jovens médicos terminam os estudos dominando todas as noções da medicina de ponta, mas começam a atuar sem saber nada sobre a medicina do dia-a-dia

Um exemplo significativo: embora todos os métodos contraceptivos ou quase todos sejam comercializados em nosso país, os estudos mais recentes3 mostram que a gravidez não desejada – que resulta em 220.000 abortos anuais – é fruto de informações insuficientes ou impróprias dadas por médicos que conhecem apenas a pílula anticoncepcional e rejeitam os métodos mais seguros como são o dispositivo intra-uterino (DIU), o implante contraceptivo e os progestativos injetáveis!

As mulheres representam 70% das consultas em clínica geral, mas fecundidade e contracepção têm direito, na melhor das hipóteses, a apenas duas horas de ensino quando são expostas noções falsas e inoperantes.

E não se trata só da contracepção! Foi preciso esperar o ano 2000 para que um ministro da saúde (Philippe Douste-Blazy) sugerisse o ensino obrigatório do tratamento da dor em todas as Faculdades e o início do século XXI para que um outro (Bernard Kouchner) imponha a organização de protocolos de tratamento da dor em todos os locais de serviços médicos.

Medicina cotidiana é esquecida

Isto ocorre porque o ensino é definido por professores que ignoram tudo o que não faz parte da sua área. A contribuição dos médicos clínicos e dos epidemiologistas conscientes das necessidades da população é raramente solicitada.

Os jovens médicos terminam seus estudos dominando todas as noções da medicina de ponta sobre o diagnóstico e a quimioterapia de leucemias, mas começam a trabalhar sem saber nada sobre fadiga, dor de cabeça, comportamento sexual, gravidez, alimentação de crianças, identificação das perturbações no crescimento e comportamento, da prevenção e tratamento da obesidade, do cuidado com as infecções crônicas, do acompanhamento das pessoas idosas e dos que estão morrendo... Em resumo, da medicina do dia-a-dia.

Formar um número suficiente de médicos competentes e conscientes de sua responsabilidade social, valorizar a medicina da família e as especialidades úteis (há falta de médicos para cirurgia geral) e favorecer a instalação de equipamentos em lugares onde há necessidade, permitiria uma melhor qualidade nos tratamentos. Os serviços de urgência deixariam então de ser submergidos por gripes e gastroenterites que podem ser tratadas em domicílio e o seguro social só viria a se beneficiar com isso.

Espírito crítico atrofiado

Um médico bem formado sempre faz prevenção e receita poucos remédios, o que não interessa à indústria farmacêutica e os fabricantes de equipamentos médicos

Nos hospitais franceses, certamente, não faltam estudantes e médicos de boa vontade que, já há 30 anos, lutam para estabelecer outro tipo de relação entre atendimento médico e formas de transmissão do saber, sempre denunciando a incompetência dos governos. Já há vários anos, com meios freqüentemente insuficientes e apesar dos obstáculos administrativos, muitas vezes exasperantes, uma minoria ativa de generalistas combativos se esforça para organizar seminários de formação permanente, independentes e de qualidade. Mas os esforços desses médicos lúcidos e devotados são massacrados por inimigos bem mais poderosos que o imobilismo dos mandarins.

Na Faculdade de medicina o ensino de farmacologia e terapêutica é inexistente ou inadequado e não se ensina aos estudantes a leitura crítica dos artigos científicos. Esta grande lacuna na formação inicial é muito útil para a indústria farmacêutica, cuja influência no corpo médico francês4 é fenomenal.

Submissão aos laboratórios

Entregues a si mesmo, jovens médicos se transformam em presa fácil: as revistas do setor são quase todas financiadas e controladas pela indústria. A exceção – justamente a reputada “Revista Prescrever” – deveria fazer parte da leitura obrigatória de todo médico em formação, mas numerosos médicos, também manipulados pela indústria, ignoram este precioso instrumento.

Ao receber a visita dos propagandistas dos laboratórios, sob a pressão da sedução, da adulação, da culpa, da corrupção disfarçada, os médicos sem espírito crítico se dão conta que estão desarmados e acreditam que podem assegurar uma melhor formação participando de seminários e congressos financiados pelos laboratórios farmacêuticos. Foi assim que a França se tornou o primeiro país do mundo como consumidor de tranqüilizantes e antidepressivos. Os médicos receitam mesmo quando a indicação não está evidente e, a cada ano, ocorrem 140 mil hospitalizações por acidente com medicamentos, com 9% de mortes. 5

Incentivo à má formação do médico

Um médico com uma boa formação explica detalhadamente, tranqüiliza (na população francesa as doenças graves são infinitamente menos freqüentes que as infecções benignas), educa, está sempre fazendo prevenção e, sobretudo, receita poucos medicamentos, pede poucos exames complementares e solicita menos hospitalizações! Objetivamente, a indústria farmacêutica e os fabricantes de equipamentos médicos não querem que esses médicos bem formados sejam a maioria.

Chega-se a essa conclusão pelo seguinte paradoxo: observa-se que a gravidez indesejada é três vezes maior entre aquelas que usam pílula do que as que usam o DIU. Um DIU de cobre custa 27 euros e pode ser usado durante 10 anos. A maior parte das pílulas custam 20 euros por trimestre. Entretanto, os médicos franceses prescrevem quatro vezes mais a pílula que o DIU. Quem tem interesse que estes médicos imponham a suas pacientes o método mais custoso e menos eficaz entre os dois? Quem prefere ignorar, que a cada ano, milhares de mulheres, mal informadas pelos médicos manipulados são obrigadas a abortar?

(Trad.: Celeste Marcondes)

1 - Richard Reynolds, John Stone, On Doctoring- Stories ,Poems,Essays, New York, Simon& Schuster,1995.
2 - Sua obra Le médicin, le malade et la maladie (O médico, o doente, e a doença) ( Payot, Paris,2003) é um clássico lido no mundo inteiro.
3 - Ler: Nathalie Bajos, Michele Ferrand (ed) De la contraception à l’avortement; sociologie dês grossesses non prévues (Da contracepção ao aborto;sociologia da gravidez não prevista): Coleção: “Questions en santé publique” (Questões de saúde pública) Inserm, Paris 2002.
4 - .... e sobre a classe política. O atual chefe de gabinete de Jean- François Mattei, Louis Charles Viossat foi executivo do laboratório Lilly, poderosa multinacional na produção de medicamentos, próxima do presidente norte-americano G. Bush.
5 - Professor Claude Béraud, Petite encyclopédie critique du médicament, (Pequena Enciclopédia critica do medicamento) L’Atelier, Paris, 2002.




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