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SEGURIDADE SOCIAL

O reverso da reforma

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Pode existir uma nova organização do sistema de saúde, que não signifique cortar gastos e penalizar os segurados. O caminho passa por mudança de práticas, prevenção de riscos ambientais e no trabalho e, principalmente, pela invenção da democracia sanitária

Dominique Sicot - (01/07/2004)

Até o fim de julho o governo de Jean Pierre Raffarin espera terminar sua reforma do seguro-saúde. Socialmente injusto, este enésimo plano transfere as restrições aos doentes. Aumenta o desconto sobre o rendimento por atividade com um aumento da contribuição social geral (CSG) que atinge salários e aposentadorias1 e reduz os reembolsos2 . No total a retirada será de 5 milhões de euros, o que representa o montante da redução do imposto de renda nos últimos três anos. Este plano se situa na linha das medidas restritivas tomadas em praticamente toda parte no mundo. Entretanto, até a Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) reconhece que muitas dessas restrições “tiveram efeitos indesejáveis, como o aparecimento ou o agravamento dos prazos de espera para alguns benefícios (...). Alguns países levaram longe demais seu controle de custos e se perguntam se o financiamento de seus sistemas é suficiente3 ...” Na Grã-Bretanha, a degradação é tal que Anthony Blair foi obrigado a injetar recursos públicos e aumentar as contribuições sociais para evitar a ruína total – é preciso esperar vários meses para algumas cirurgias, como a de catarata. Na Holanda, um fundo público de garantia foi criado para sustentar os seguros privados que ameaçam parar de reembolsar. Nos Estados Unidos, os gastos batem todos os recordes (14,6% das riquezas produzidas) e as desigualdades também (ler, nesta edição, matéria de Olivier Appaix).

As raízes do fracasso

Alguns países levaram longe demais seu controle de custos e se perguntam se o financiamento do sistema é suficiente

O fracasso dessas políticas nada tem de surpreendente, pois tudo leva a um aumento dos gastos: os avanços da medicina, o surgimento de novas patologias (doenças crônicas); o aumento da população e seu envelhecimento; uma mudança na relação individual com a saúde, considerada não mais somente como uma ausência de doença, mas, segundo a definição da Organização Mundial da Saúde (OMS), como um recurso que permite ao ser humano realizar-se4. Ademais, “gastar mais não é necessariamente um problema5” para as economias, escreve muito justamente a OCDE, pouco suspeita de desenvoltura financeira. Todo o problema é saber se o caminho é desenvolver um sistema solidário ou se vai ser privilegiada a lei do mais rico – e, então, quem vai pagar pela saúde (ver, nesta edição, “Quem vai pagar”, de Dominique Sicot). E verdade que o seguro-saúde construído na França a partir de 1945 permitiu enormes progressos em matéria de saúde pública e de acesso à assistência, mas agora está sem fôlego6. É preciso não liquidar os avanços, e sim servir-se deles para rever toda a organização do sistema de saúde, desde a hierarquia entre curativo e privativo até as relações entre medicina da cidade e hospital – sem esquecer o direito de informação e de intervenção dos segurados, das associações... O primeiro objetivo é voltar ao próprio espírito dos criadores da seguridade social: assegurar a todos um acesso igual a tratamentos de qualidade e diminuir as desigualdades no acesso à saúde. Na França, mais que em qualquer outro lugar na Europa, o estatuto social determina a longevidade: aos 35 anos, um executivo tem ainda em média 43 anos e meio pela frente e um operário, 38 anos apenas. Em 2003, 11% dos franceses precisaram renunciar a se tratar, segundo o Instituto de Pesquisa e Documentação em Economia da Saúde (IRDES7). É significativo que durante o debate da lei sobre a política de saúde pública, o Senado tenha recusado uma emenda sobre “a luta contra o conjunto dos causadores de desigualdades sociais de saúde8” e que, de cem objetivos listados nessa lei, só um mencione a “redução das desigualdades diante da doença e da morte”.

Privatização e desigualdade

A questão é optar pelo caminho de desenvolver um sistema solidário ou privilegiar a lei do mais rico

É certo que a criação da cobertura universal para as doenças (CMU) tornou a inserir no sistema uma parte dos doentes antes excluídos, mas seu recurso aos especialistas continua limitado. E as famílias que dispõem de uma renda imediatamente acima do limite da atribuição (548,82 euros por mês) pagam as taxas quase que integralmente. As associações de mutuários, as caixas de previdência ou os seguros reembolsam uma parte. De agora em diante, no financiamento das despesas com a saúde, “a França está em terceiro lugar entre os trinta países da OCDE, na participação do seguro privado, atrás dos Estados Unidos e da Holanda9 ”. Não é surpreendente que as desigualdades sejam tão acentuadas. Se 92% das famílias dispõem de uma cobertura complementar, um operário em dez e cerca de uma pessoa de mais de 65 anos em quatro não a têm... E entre aqueles que têm, “40% dos contratos oferecem garantia de reembolso limitadas10 ”. Isso vale principalmente para os assalariados da PME e as inscrições individuais (no caso dos aposentados). Em vez de remediar o problema, o governo e a direita parlamentar dão esses complementos por baixo: instituem um auxílio de 150 euros por ano para os rendimentos que ultrapassem no máximo 15% o limite de atribuição da CMU, mas o custo mensal de um complemento para um “reembolso médio” está estimado entre 40 e 50 euros... por mês (sic). No máximo, os pobres terão uma associação de mutuários com reembolso pequeno. Certamente as distorções no acesso ao tratamento não vêm todas do baixo rendimento. Os hábitos culturais, geográficos, de vida têm sua influência. Mas perpetuam-se mais na medida em que a prevenção se marginaliza: hoje representa 2% do orçamento do seguro-saúde (6% a 7% quando incluídos alguns tratamentos como o da hipertensão).

Ambiente doente

A França está em terceiro lugar entre os trinta países da OCDE, na participação do seguro privado

Aliás, a prevenção se resume essencialmente a campanhas de diagnóstico preventivo (úteis) ou de informações muito gerais sobre comportamento de risco – denunciados com razão, mas com discursos que trazem culpa sobre o fumo, o álcool, a má alimentação... e que silenciam sobre os fenômenos sociais na origem desses comportamentos. Tais práticas podem até preparar o terreno para uma seleção dos doentes pelo seguro, até pelas associações de mutuários. Algumas empresas não cogitaram cobrar mais das pessoas obesas que se recusassem a se tratar, sob o pretexto de que elas estavam mais sujeitas aos acidentes cardiovasculares? Com efeito, estas campanhas são reveladoras da dificuldade de levar em conta as dimensões coletivas das questões da saúde, enquanto que o impacto do ambiente e das condições de trabalho sobre a saúde humana é inquestionável. Um estudo recente da Agência Francesa de Segurança Sanitária e Ambiental (AFSSE) avalia que a poluição atmosférica urbana seria responsável por 6 a 11% das mortes por câncer do pulmão entre as pessoas com mais de trinta anos e por 3 a 5 % de todos os óbitos nesta faixa de idade. “O câncer infantil aumenta nos Estados Unidos e na Europa” devido à poluição química, sublinhava recentemente o professor Dominique Belpomme11 , um dos signatários do Chamado de Paris, que alerta para esses perigos12 . A pesquisa nesse domínio ainda é marginal e, ao contrário da Alemanha e de Luxemburgo, a França não tem médicos especialistas do ambiente. Quanto aos riscos profissionais, estão na origem da maior parte das desigualdades. “Cerca de um terço das diferenças sociais de mortalidade por câncer nos países industrializados é explicado pela exposição a fatores de origem profissional”, sublinha Marcel Goldgerg, professor de saúde pública13.

Trabalhadores desprotegidos

As campanhas são reveladoras da dificuldade de levar em conta as dimensões coletivas das questões da saúde

As instituições que deveriam cuidar da prevenção não faltam: medicina do trabalho, Conselho Superior de Prevenção dos Riscos Profissionais, Instituto Nacional de Pesquisa de Segurança, Agências Nacional e Regionais de Ação sobre Condições de Trabalho, Caixas Regionais de Seguro Saúde, Inspeção do Trabalho, Comitês de Higiene, Segurança e Condições de Trabalho (CHSCT)... Mas um recente estudo da Inspeção Geral de Assuntos Sociais (IGAS) faz um diagnóstico da ação: “Falta de transparência, pilotagem aleatória, ausência de dados objetivos consolidados, falta de clareza nas competências, imprecisão nas missões dadas aos organismos (de prevenção), insuficiência de perícias científicas, ambivalência das organizações sindicais14 ”. Foi assim que aconteceu o drama do amianto: 3 mil pessoas morrem ainda a cada ano na França de câncer na pleura provocado pelo amianto – e a hecatombe não acabou15 . Outras catástrofes sanitárias desta amplitude podem advir, como com os éteres de glicóis: um milhão de pessoas manipulam esse produto quotidianamente em seu trabalho (fabricação de tintas, envernizamento de metais), quando que se sabe que vinte dentre esses produtos químicos, pelo menos, são responsáveis por graves malformações do feto ou de cânceres... Foram tomadas medidas para proteger os consumidores (alguns éteres de glicóis são proibidos nos cosméticos), mas não os trabalhadores. No coração do sistema, a situação dos médicos do trabalho parece caricatural. Em número insuficiente e pagos pelas empresas, devem avaliar a capacidade de os assalariados suportarem os riscos impostos. Um decreto de fevereiro de 2001, confirmado pelo Conselho de Estado em outubro de 2002, pede-lhes para assinar uma ficha de aptidão, explicando que os assalariados expostos a produtos cancerígenos, mutagênicos ou tóxicos para a reprodução» não apresentam “contra-indicação médica para este trabalho”! Esses médicos têm muito poucos recursos – além de seu compromisso ou sua vontade – para detectar, alertar e agir diante dos riscos. E os assalariados em condições precárias escapam a qualquer controle.

Desorganização liberal

Três mil pessoas morrem todo ano na França de câncer na pleura provocado pelo amianto, e a hecatombe não acabou

É tempo de os poderes públicos assegurarem a independência das instituições encarregadas da prevenção no meio profissional, dando-lhes recursos, favorecendo a coordenação de suas ações e uma abordagem pluridisciplinar da avaliação dos fatores de risco (médicos, ergonomistas, toxicólogos, psicodinamistas...), com o envolvimento dos assalariados e de seus representantes, que podem revelar-se os melhores defensores do respeito ao ambiente. Assim, trabalhadores e vizinhos das empresas poluentes têm os mesmos interesses em se preocupar com as condições de produção e de trabalho. O segundo eixo da mudança por mais eficiência diz respeito à própria organização da medicina. “O sistema de 1945 visava dar à demanda por cuidados capacidade de arcar com seus custos, sem organizar a oferta. Ninguém, aliás, achava que esta fosse sua função. Agora, entretanto, este problema aparece de forma aguda”, estima Pierre Volovitch, pesquisador do Instituto de Pesquisas Econômicas e Sociais (IRES). De fato, esta não organização pode provocar duplicações, desperdícios, fracassos. Mesmo se as receitas ou as licenças graciosas denunciadas com vigor pelo ministro da Saúde ficam à margem. Isto envolveria um ou dois médicos por mil e o nomadismo médico seria o efeito de 0, 47% dos segurados. Mais fundamentalmente, esta ausência de organização liberal se revela incapaz de cuidar das patologias crônicas hoje dominantes e que reclamam freqüentemente a intervenção de uma equipe multidisciplinar. “Fizemos quase desaparecer os dispensários integrados na vida social dos bairros em proveito de um modelo burguês e individualista de acesso aos cuidados”, lamenta Pierre Volovitch. Que não contesta o princípio da escolha do médico, mas preconiza, como o Sindicato dos Clínicos Gerais (SMG) ou da Associação Coordenação Nacional da Redes de Serviços, práticas mais coletivas.

Experiência inovadora

O sistema se revela incapaz de cuidar das patologias crônicas hoje dominantes, que exigem ação multidisciplinar

Desde a metade dos anos 1980 emergiram experiências espontâneas de redes de serviços. Nos locais, médicos (liberais ou de hospital), enfermeiras, farmacêuticos, assistentes sociais constataram que, no ambiente tradicional do exercício de suas profissões e devido a uma precariedade social crescente, eles não podiam enfrentar sozinhos patologias como a aids, a toxicomania, a hepatite C. Decidiram então organizar práticas mais coordenadas e mais cooperativas. Outras redes se organizaram em torno da cancerologia, da perinatalidade, do diabetes, dos cuidados paliativos... “Não se trata de criar novas estruturas, mas de incentivar os profissionais da saúde a cooperar, a trabalhar juntos a fim de tornar o percurso dos doentes menos caótico e de lhes assegurar um acompanhamento médico, psicológico e social”, esclarecia o doutor Didier Ménard, membro do SMG e da Coordenação Nacional das Redes de Saúde, durante os Estados Gerais dos Seguros de Saúde organizados em Paris pelo ATTAC, em 24 de abril de 200416 . “Esta maneira de tratar favorece o diálogo e a troca entre pacientes e profissionais. Mais humana e mais eficaz, é também mais econômica, particularmente em matéria de prescrição de medicamentos.” É certo que muitos profissionais liberais mostram-se reservados – mesmo que um número cada vez maior deles queira sair de seu isolamento. O pagamento no ato, que continua a norma, constitui um obstáculo ao desenvolvimento dessas práticas alternativas: encoraja a multiplicação das consultas (para assegurar a remuneração), o encurtamento do tempo de visita ... Donde a proposta de certos profissionais de uma remuneração fixa para garantir o cuidado aos doentes, seja qual for o tempo da consulta.

Novas práticas coordenadas

Existem formas mais humanas e mais eficazes, e também mais econômicas, de prestar assistência à saúde

A idéia de um clínico geral de referência – escolhido pelo doente, mas mantido por um longo período (já é o caso para 82% dos pacientes) – pode ser uma excelente solução. O mesmo se aplica à passagem obrigatória nos clínicos gerais antes de ir ao especialista. Ainda é preciso obter a adesão dos pacientes desenvolvendo a informação e a educação para a saúde (em vez da sanção financeira) e reformar os estudos médicos para assegurar aos generalistas uma formação inicial e contínua de qualidade, independente das empresas fabricantes de medicamentos. Estas práticas coordenadas teriam a vantagem de aliviar a tarefa do hospital, para alguns o único recurso. Favoreceriam a manutenção dos cuidados, o tratamento das urgências de primeiro nível pelo serviço médico municipal, o cuidado domiciliar (ou a alta mais precoce) para um bom número de patologias. Isso implica em parar com as extinções de leitos e dos estabelecimentos próximos uns dos outros. Para tentar dividir os diferentes atores (profissionais liberais, dos hospitais, doentes), o governo, em seu projeto hospital 2007, excluiu da reforma da rede hospitalar discussões sobre a seguridade social, mesmo que as despesas hospitalares representem quase a metade do orçamento. Esta reforma instaura a “tarifação por atividade”, cuja conseqüência principal será de pressionar os serviços para privilegiar as intervenções mais fáceis (e mais rentáveis) ou as mais complexas (transformando certos hospitais ricos em fábricas de tratamentos de alta tecnologia).

A gestão da penúria

É preciso obter a adesão dos pacientes desenvolvendo a informação e a educação para a saúde

Em contraposição, aqueles que tratarão dos doentes comuns ou em dificuldade social deverão fazer cortes nas unidades de tratamento – 1 160 médicos de hospitais já denunciaram esta escolha numa carta endereçada ao presidente da República17 . Constatando que “os avanços da medicina (...) necessitam cada vez mais do uso em sistema de associação mutuária dos recursos técnicos e da colaboração multidisciplinar para o cuidado global do paciente”, eles recusam o agrupamento dos serviços “sem coerência médica”, tendo como único objetivo a gestão da penúria. Os agrupamentos que correspondem “a projetos médicos ou de pesquisa” ainda se podem conceber, depois de debate público e com recursos. Estas reorganizações devem operar-se em colaboração com os profissionais da saúde, mas também associando as populações envolvidas. “O doente não quer mais ser um motor que se conserta. O povo recusa, na saúde como em outros setores, o despotismo esclarecido, ainda que benevolente, de diferentes tecno-estruturas”, constata um relatório da Sociedade Francesa de Saúde Pública18 . O mais simples é certamente começar por retomar a eleição dos representantes dos segurados nos conselhos de administração das caixas de seguro-saúde, interrompida desde 1983. E preciso lembrar que na origem da Seguridade Social só os representantes dos assalariados administravam as caixas. O patronato teve que esperar 1967 para entrar à força e depois 1983 para acabar com a consulta eleitoral. Ao lado dos sindicatos de assalariados, as associações – muito ativas, especialmente em relação às patologias graves, as doenças genéticas, a deficiência física – têm toda legitimidade para participar das decisões. Elas adquiriram uma verdadeira competência sobre as doenças, os tratamentos, as relações entre médicos e doentes, as dificuldades da vida cotidiana da qual seria uma pena privar-se. “A democracia sanitária”, estima Pierre Volovitch, “passa também pela instauração de um verdadeiro debate público sobre o sistema de cuidados médicos”, sobre os objetivos de saúde pública que a sociedade estabelece. É legítimo que a coletividade se interrogue sobre as prioridades sanitárias, mas também sobre o valor das remunerações dos médicos e a distribuição deles pelo território e elabore os instrumentos de intervenção.

Fim à tirania dos remédios

Há outro domínio sobre o qual se deveria exercer um real controle social: a indústria farmacêutica

Há outro domínio sobre o qual se deveria exercer um real controle social: a indústria farmacêutica. Os reembolsos de remédios pesam cerca de 15 bilhões de euros nas contas do seguro-saúde. A pressão da indústria sobre os médicos não é um fantasma, do mesmo modo que a tendência a medicalizar os problemas sociais (estresse do trabalho, idosos em certos asilos...). Todavia, se 10% das hospitalizações são devidas ao consumo de remédios, esquece-se com freqüência de dizer que 10% são devidas à não-observância pelos pacientes de tomar os remédios. Por razões financeiras, culturais... E, no entanto, desde junho de 2003, o lobby farmacêutico pode fixar livremente os preços das novas especialidades reconhecidamente inovadoras. Ora, em 1996 novidades postas no mercado em vinte anos, só sete podem ser realmente consideradas inovadoras, segundo a revista Prescrire19 . Então, é tempo de que as decisões envolvendo a colocação dos medicamentos no mercado, seu preço, seu reembolso saiam do círculo abafado dos especialistas e dos políticos para serem debatidos à luz do dia. Há economias a fazer. Mudar as práticas de cuidados, evitar os fatores de riscos coletivos ambientais e no trabalho, encontrar financiamentos solidários, inventar a democracia sanitária, tais são os eixos para uma nova organização do sistema de saúde. A questão é gastar melhor, mesmo se for preciso gastar mais.

(Trad.: Betty Almeida)

1 - A CSG se aplica sobre 97 % do salário (e não mais 95%); sua taxa aumentou de 0,4 ponto sobre as aposentadorias e de 0,7 ponto sobre os rendimentos da poupança. A contribuição específica de solidariedade para as empresas (C3S) aumentou 0,03 ponto.
2 - Entre as medidas: taxa de 1 euro a cada consulta – exceto para as crianças, os beneficiários da cobertura universal (CMU) e as mulheres grávidas; aumento da taxa hospitalar de 1 euro por ano durante três anos (já aumentada de 3 euros em setembro de 2003); continuação do programa de não-reembolso de remédios ditos de utilidade médica tornada insuficiente… mas ainda prescritos.
3 - “Vers des système de santé plus performants”, OCDE, Paris, maio de 2004.
4 - Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé, OMS 1986. http://www.who.int
5 - OCDE, op. cit.
6 - Ler Martine Bulard, “L’insécurité sociale programmée” Le Monde diplomatique, outubro de 2003.
7 - www.irdes.fr. Ler também Les inégalités sociales de santé, coleção Recherches Inserm, La Découverte, Paris, 2000.
8 - Ler Didier Fassin, “Les lois des inégalités”, Mouvements, Paris, março-abril de 2004.
9 - “Private Health Insurance in France ”, relatório da OCDE, março de 2004.
10 - Agnès Couffinhal, Marc Perronnin, “Accès à la couverture complémentaire maladie en France”, Relatório do Ierdes, Paris, 2004.
11 - “Cancer and the environment”, colóquio na OCDE, em 12 de maio de 2004. Ler Dominique Belpomme e Bernard Pascuito, Ces maladies crées par l’homme, Albin Michel, Paris, 2004.
12 - Ler em especial L’Humanité, 11 de maio de 2004.
13 - “Santé, Travail ”, revista Prévenir, Paris, primeiro semestre de 2001.
14 - “A crise da medicina do trabalho ”, relatório IGAS, Paris, 2003.
15 - Patrick Herman, “ Dans l’enfer blanc de l’amiante ”, Le Monde diplomatique, abril de 2002.
16 - Ler Attac, Santé, Assurance maladie: quelles alternatives ? , Mille et une nuits, Paris, 2004.
17 - Carta do professor Grimaldi ao presidente da República, assinada por 1160 médicos de hospitais (www.psychiatrie.com.fr)
18 - François Gremy, op.cit.
19 - Ver o site da revista: www.prescrire.org




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